Коагулограмма скрининговая

Коагулограмма скрининговая:

Входят показатели: АЧТВ, протромбиновое время, ПТИ ( по Квику), МНО, тромбиновое время, фибриноген, РФМК, ПИ ( проромбиновый индекс)

Срок исполнения : 1 день.

СИСТЕМА ГЕМОСТАЗА.

ДИАГНОСТИКА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1.Система гемостаза.

      Основная цель лабораторного исследования системы свертывания крови- обеспечение эффективной диагностики, адекватной терапии и контроля проводимого лечения у пациентов с нарушением гемостаза. Исследования гемостаза обычно осуществляется в клинических ситуациях. Характеризующихся:

·         Тромбозами либо предположением о наличии тромбоза и необходимостью выявления причин его возникновения;

·         Кровотечениями с определением возможных причин и степени функциональных нарушений;

·         Развитием ДВС – синдрома. Антифосфолипидного синдрома.

     Исследованию гемостаза в последние годы уделяется большое внимание. Появляются новые диагностические методы , лекарственные препараты, схемы лечения больных. Лабораторно - диагностические методы исследования системы гемостаза должны базироваться на современных представлениях о механизмах свертывания крови. А также иметь определенные характеристики (диагностическая значимость, чувствительность и специфичность, способ калибровки, стандартизация, система контроля качества).

Основными компонентами системы гемостаза являются:   

·         Сосудистая стенка( слой эндотелия, коллагеновые волокна и гладкомышечные волокна);

·         Тромбоциты (клетки крови);

·         Плазменные белки системы свертывания и противосвертывания ( фибринолиз и антикоагулянты)

·         Органы синтеза. Депонирования и пулирования составляющих- печень, селезенка. Костный мозг.

   Участие этих компонентов системы гемостаза реализуется за счет механизмов по соответствующим этапам гемостаза. Во- первых , это сосудисто- тромбоцитарный или микроциркуляторный этап гемостаза. Затем. проявляется коагуляционный или плазменный макроциркуляторный гемостаз. И наконец, следующий этап гемостаза – фибринолиз и регенерация тканей. Тромбоцитарный гемостаз поэтапно реализуется на месте повреждения любого кровеносного сосуда адгезией тромбоцитов (прилипанием) с вовлечением в этот процесс коллагена, фактора Виллебранда, и в результате освобождается АДФ; временной период для этого процесса соответствует 3 сек. Последующее прилипание и агрегация тромбоцитов происходит в течение 10 сек. И затем в месте повреждения образуется белый тромбоцитарный тромб с фибрином. Этот процесс занимает 5 мин.

      Плазменный этап гемостаза активируется соответственно практически одновременно. И условно его разделили на внутренний и внешний путь реализации. При этом происходит как бы каскадное ( последовательное вовлечение факторов свертывающей, и затем противосвертывающей системы гемостаза.

После повреждения сосуда образуется тканевой фактор(TF), включающий внешний путь свертывания при помощи Са 2+, VII-фактор ( конвертин) вовлекает в процесс Xа ( фактор Коллера) и с помощью протромбокиназы и фактора II образует протромбин (II а) , и затем , при действии фактора IIа- тромбин. В последствии обнаруживается фибриноген( фактор I). Фибриноген преобразуется в фибрин-мономер, в свою очередь, образуется фибрин – полимер, и наконец, образуется нерастворимый фибрин ( ретракция сгустка) в результате воздействия ректрактозима. Выделяемого тромбоцитами.

     На контактной поверхности эндотелия сосуда при изменении заряда . коллаген включает внутренний механизм свертывания. Активируя XIIа и при помощи Са2+ начинается активация Xiа фактора, и уже на поверхности тромбоцита эти факторы с помощью фермента протромбиназы « воссоединяются» с внешним механизмом свертывания и поддерживают его.

     Следует отметить ,что комплекс фактор VIII-фактор Виллебранда состоит из двух отдельных белков. Которые выполняют в гемостазе разные функции, имеют разную химическую и иммунологическую т- структуру. Фактор VII синтезируется главным образом в печени, он необходим для активации X- фактора в каскаде свертывания крови. Его дефицит вызывает гемофилию. Фактор Виллебранда–полимерный белок. Который составляет основную массу комплекса, он синтезируется и располагается в эндотелии сосудов и мегакариоцитах, необходим для адгезии тромбоцитов к поврежденной стенке сосуда. В конечном итоге, тромбин определяет образование фибрин - мономера растворимого, затем – нерастворимого с последующим образованием в них y-кросс- связей. Противосвертывающая система у здоровых людей действует на скорость свертывания, и предотвращает образование сгустка с помощью системы антикоагулянтов : антитромбин- гепарин, белок (протеин) С+ его кофактор белок(протеин)S, тромбоцитарный фактор активации плазминогена, L1-антитромбин, L2-микроальбумин,L2-антиплазмин.

   Система фибринолиза способствует   растворению фибринового сгустка-плазминоген   превращается в плазмин. Плазминоген образуется в печени, а затем при активации ингибитора активации плазминогена-1(PAI-1), XIIа, Xiа и кининов превращается в плазмин. Инактивация плазмина в норме у здоровых пациентов происходит за счет воздействия L2- антиплазмина, L2-микроглобулина, L2-антитромбина и антитромбина III, фибрин образует полимерные связи и утилизируется клетками РЭС. Затем фибрин - димеры распадаются на фрагменты , среди которых появляется Д-фрагмент.

   В результате, последовательность процессов в системе гемостаза за счет соответствующих факторов активации и ингибиции в каскаде превращений, обеспечивает динамическое равновесие у здоровых пациентов: равновесие между гипокоагуляцией( кровотечения) и гиперкоагуляцией( тромбозы, тромбофилии).

    2. Лабораторные методы исследования.

   Среди лабораторных тестов, характеризующих состояние основных показателей системы гемостаза, выделяют следующие:

·         Коагуляционные, или клоттинговые;

·         Амидолитические методы с использованием хромогенных и флуорогенных субстратов;

·        Иммунохимические методы.

   Коагуляционные методы. Коагуляционные, или клоттинговые( от англ.слова clot- сгусток),методы основаны на регистрации времени образования фибринового сгустка в цитратной плазме после добавления стартового реактива, запускающего механизм свертывания. Именно клоттинговые тесты в настоящее время наиболее широко применяются в клинической и лабораторной практике для оценки плазменного гемостаза( АЧТВ,ПВ,ТВ, фибриногена ,антитромбина ит.д.)В основном коагуляционные методы являются скрининговыми, но с их помощью оценивается активность факторов свертывания крови. Регистрация времени образования фибринового сгустка проводится с помощью анализаторов- коагулометров.

( Долгов В.В., Свирин П.В., 2005)      

        КДЛ « Лонга Вита» выполняется скрининговая коагулограмма                                                                                          

       а)Скрининговая коагулограмма выполняется в случае предполагаемых приобретенных нарушений свертывающей системы при заболеваниях печени, почек, в акушерской практике без подозрения на развитие острого синдрома ДВС и состоит из определения количества тромбоцитов, АЧТВ, ПВ,ТВ, фибриногена, РФМК.

Выполнение коагулограммы представляет собой моделирование процесса свертывания крови in vitro. При добавлении того или иного реактива к плазме пациента запускается процесс коагуляции, скорость которого зависит от уровня плазменных факторов свертывания, антикоагулянтов, фибринолитиков и других факторов в крови у данного пациента.                                                                                    

    ТЕСТЫ, ВЫПОЛНЯЕМЫЕ НА КОАГУЛОМЕТРЕ, принцип метода.

   На коагулометре выпоняем: ПВ, ТВ,АЧТВ, фибриноген. МНО, ПТИ (по Квику) являются расчетными значениями.

    Первую фазу плазменного гемостаза (протромбинообразование) характеризует АЧТВ , коалин- кефалиновое время, активность факторов XII, XI, IX, VIII, X. Данные тесты моделируют внутренний путь активации процесса свертывания крови. Общепринятым тестом для оценки состояния коагуляционной системы в настоящее время служит показатель АЧТВ. Его изменение в сторону уменьшения свидетельствуют о гиперкоагуляции, что чаще всего характеризует первую (гиперкоагуляционную) фазу синдрома ДВС. Однако укорочение АЧТВ может быть связанно и с дефектами взятия крови (длительное пережатие жгутом, сдавливание либо другое механическое воздействие на сосуд, забор крови из вены шприцем, использование игл малого диаметра сечения и т.д.).

        Изолированное (при нормальных показателях коагулограммы) удлинение АЧТВ свидетельствует о гипокоагуляции , которая может быть обусловлена следующими факторами:

•                    наследственный дефицит FVIII (гемофилия А),FIX (гемофилия В), FXI(гемофилия С), FXII(болезнь Хагемана);

•                    приобретенный дефицит факторов внутреннего пути протромбинообразования вследствие их потребления(прежде всего FVIII и FIX);

•                    ингибирование факторов VIII, IX, XI, XII, а также прекалликреина и высокомолекулярного кининогена, например при действии прямых антикоагулянтов (нефракционированныйи гепарин);

наличие у пациента волчаночного антикоагулянта, при этом удлинение АЧТВ наблюдается только при значительном ( ниже 25-10%) снижении активности факторов свертывания.

            ТЕСТЫ ВТОРОЙ ФАЗЫ СВЕРТЫВАЮЩЕЙ СИСТЕМЫ моделируют внешний путь активации процесса коагуляции и включают ПВ, ПТИ, процент активности протромбинового комплекса, МНО. К факторам , играющим ключевую роль в формировании II фазы свертывания , относятся FII , FV, FVII, FX . Все они продуцируются в печени и,кромеFV, являются К- витаминзависимыми.

        Показатель ПВ отражает активность факторов протромбинового комплекса. Его укорочение свидетельствует о склонности к гиперкоагуляции и наблюдается при тромбозах, полицитемии, в последние месяцы беременности. Потенцировать укорочение ПВ способны и лекарственные препараты: пероральные контрацептивы, меркаптопурин.

•                    Увеличение ПВ свидетельствует о тенденции к гипокоагуляции и может быть следствием различных состояний:

•                    наследственный дефицит активности одного или несколких факторов протромбинового комплекса;

•                    приобретенный дефицит активности факторов протромбинового комплекса: патология гепатобилиарной системы ( острые и хронические гепатиты, цирроз печени, подострая дистрофия и другие поражения паренхимы печени, механическая желтуха, панкреатиты. Опухолевые заболевания поджелудочной железы, поджелудочной железы, печени и желчного пузыря), энтеропатия и кишечный дисбиоз, сопровождающиеся недостаточностью витамина К.

•                    Повышение концентрации антитромбина;

недостаток фибриногена (или дефект молекулы фибриногена).

       Уменьшение показателя ПТИ свидетельствует о гипокоагуляции, увеличение- о гиперкоагуляции. Клиническая оценка изменения аналогична таковой ПВ.

В настоящее время ВОЗ разработаны рекомендации для контроля терапии антикоагулянтами, выраженные в МНО.

Показатели МНО, рекомендуемые при терапии АНД^*

                                                                                            Таблица 1.

^*[Кишкун А.А., 2007]

ПВ -фибриноген (принцип метода) — представляет собой лиофилизированный экстракт мозга кролика с добавлением ионов СА в оптимальной концентрации.

   Оценка третьей фазы свертывания крови проводится по следующим тестам: ТВ, концентрация фибриногена. ТВ отражает период времени, которое необходимо для свертывания плазмы после добавления к ней тромбина, и зависит от концентрации фибриногена и активности ингибиторов тромбина( АТ, гепарин, парапротеины), т.е. Оценивает как фибринообразование, так и состояние естественных и патологических антикоагулянтов. Определение ТВ, как правило, преследует несколько целей: контроль за гепаринотерапией. Фибринолитической терапией, диагностика гиперфибринолитических состояний, гипо-и дис-фибриногенемии. Укорочение ТВ указывает на состояние гиперкоагуляции, которое, как правило, сопровождает I стадию синдрома ДВС. Удлинение ТВ характерно для дисфибриногенемии, парапротеинемий, присутствия в крови физиологических (АТ, гепарин) и патологических (ПДФ, моноклональные антитела) антикоагулянтов. Определение ТВ является одним из распространенных методов контроля за лечением нефракционированными гепаринами и фибринолитиками. В этих случаях ТВ должно увеличиваться в 2-3 раза. При проведении тромболитической терапии определение ТВ рекомендуется проводить каждые 4 часа, при этом следует помнить, что если оно превышает оптимальное значение больше, чем в 2-3 раза, то дозу фибринолитика следует уменьшить, чтобы часть плазминогена не была блокирована в форме активатора,а полностью превращалась в плазмин( Кишкун А.А. 2007г.)

    ФИБРИНОГЕН является не только FI свертывания крови, но и белком острой фазы воспаления. Повышение концентрации фибриногена отмечается при различных стадиях тромбоза, инфаркте миокарда, в последние месяцы беременности, в раннем послеродовом периоде, после хирургических вмешательств и травм, при инфекционно-воспалительных процессах, неопластических заболеваниях, коллагенозах, заболеваниях почек(гломерулонефриты, пиелонефриты). Гиперфибриногенемия в острой фазе воспаления , как правило, имеет транзиторный характер. Кроме того, уровень фибриногена в плазме крови всегда несколько выше у курящих людей, чем у некурящих. При атеросклерозе также наблюдается устойчивое увеличение фибриногена, трудно корригируемое лекарственными препаратами. В результате риск сердечно- сосудистых заболеваний повышается с возрастанием исходного уровня фибриногена в интервале 3,0-4,5г/л. Обнаружено, что повышение концентрации фибриногена в плазме крови больных сердечно- сосудистыми заболеваниями является возможного инфаркта миокарда и ишемического инсульта, особенно у лиц молодого и среднего возраста. Содержание фибриногена при различных заболеваниях приведено в таблице.

    Концентрация фибриногена в плазме крови при различных заболеваниях                                                                                          Таблица 2.

                                                                                            (Вавилова Т. В.,2005)

       Снижение концентрации фибриногена наблюдается вследствие его потребления и разрушения при синдроме ДВС, тяжелых поражениях печени(острый гепатит, цирроз), наследственных гипофибриногенемиях. Минимальный гемостатический уровень фибриногена, который необходимо поддерживать при условии использования трансфузионной терапии, соответствует 0,7г/л.

РФМК- тест предназначен для качественного определения в плазме крови растворимых фибрин- мономерных комплексов (РФМК), являющихся маркерами внутрисосудистого свертывания крови при тромбозах, тромбоэмболиях, ДВС- синдромах различного генеза.

      Принцип метода заключается в появлении в плазме зерен фибрина после добавления к ней фенатропина. В норме содержание РФМК в плазме по количественному варианту методики составляет в среднем 3,38+/- 0,02мг/100мл., с верхним пределом нормы 4,0мг/100мл.

       Повышение уровня РФМК характерно для активации свертывания крови, причем, чем больше их концентрация. Тем выше риск внутрисосудистого тромбообразования. Эффект от гепаринотерапии проявляется снижением ранее повышенного показателя.

Ложное завышение результатов теста наблюдается при:

·        Дефектах в заборе крови

·        Хранение плазмы до анализа более 1 ч.

Подготовка к сдаче крови; Взятие крови проводится строго натощак. От момента последнего приема пищи должно пройти не менее 8 ч.( желательно не менее 12ч.) разрешается пить воду, запрещается пить сок, чай. кофе. За 2-3 дня до исследования исключить жаренную жирную пищу ,исключить алкоголь, интенсивные физические нагрузки, не посещать сауну, баню.

Литература; В.С. Камышников, Т.И. Козарезов,Н.Н. Климкович, Ю.И. Степанова, Л.И. Алехнович, С.Н. Козарезов. «Гемостазиология в клинической и лабораторной практике.»

А.А.Рагимов. Л.А.Алексеева «Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови».